Fragebogen frühkindliche Reflexe (Kinder) Wenn Sie sich für eine Reflextherapie für ihr Kind interessieren, hilft mir die Auswertung dieses Fragebogens dabei, mögliche Ursachen für die von Ihnen erkannten Symptome zu erkennen. Bitte nehmen Sie sich fünf Minuten Zeit und füllen die folgenden Seiten des Fragebogen (ja/nein) aus. Seite 1/3 Gab es während der Schwangerschaft Auffälligkeiten körperlichen oder psychischen Ursprungs? janein Gab es Komplikationen bei der Geburt? (Zange / Saugglocke / Nabelschnur um den Hals / sonstiges) janein Ist Ihr Kind mehr als 2 Wochen vor dem errechneten Geburtstermin zur Welt gekommen? janein Ist ihr Kind durch einen Kaiserschnitt zur Welt gekommen? (Wunschkaiserschnitt? Notkaiserschnitt? Medizinisch geplanter Kaiserschnitt) janein War der Geburtsvorgang ungewöhnlich lange / kurz? janein Wurde die Wehentätigkeit durch Medikamente gefördert/gehemmt? janein Lag Ihr Kind in den ersten Monaten überwiegend auf dem Rücken? janein Reagiert Ihr Kind besonders empfindlich auf Geräusche? janein Reagiert Ihr Kind besonders empfindlich auf Berührung? janein Reagiert Ihr Kind besonders empfindlich auf Helligkeit/Licht? janein Hat Ihr Kind schnell Angst? janein Leidet es an überdurchschnittlicher Trennungsangst? janein Hat Ihr Kind Angst vor der Schule und zeigt sogar körperliche Symptome? (Bauchweh / Übelkeit) janein Hat Ihr Kind Schwierigkeiten beim Schreiben von Diktaten? janein Hält Ihr Kind den Stift verkrampft? janein Ermüdet Ihr Kind schnell beim Schreiben? janein Macht Ihr Kind Mund- / Zungenbewegungen beim Schreiben oder beißt die Zähne fest zusammen? janein Spricht Ihr Kind undeutlich? janein Krallt Ihr Kind die Zehen? janein Geht Ihr Kind überwiegend auf Zehenspitzen? janein Stützt Ihr Kind beim Sitzen häufig den Kopf in mindestens eine Hand? janein Neigt Ihr Kind eher zum "Lümmeln" beim Sitzen? janein Hat Ihr Kind Gleichgewichtsprobleme? janein weiterSeite 2/3 Hat Ihr Kind Schwierigkeiten beim Abschreiben von der Tafel oder aus Büchern? janein Wird Ihrem Kind beim Autofahren schlecht? janein Schreibt Ihr Kind in Spiegelschrift oder vertauscht die Buchstaben (z.B. b und d)? janein Hat Ihr Kind einen schlechten Orientierungssinn? janein Sind die mündlichen Noten in der Schule generell besser als die schriftlichen? janein Legt Ihr Kind das Heft schief vor sich zum Schreiben? janein Ist Ihr Kind sehr impulsiv und wird schnell wütend? janein Kann Ihr Kind Gelesenes schlecht verstehen oder liest es zu langsam? janein Hat Ihr Kind länger als bis zum 5. Lebensjahr nachts eingenässt? janein Ist Ihr Kind eher schusselig, unorganisiert oder vergesslich? janein Ist Ihr Kind direkt gelaufen / Hat es das Krabbeln ausgelassen? janein Sitzt Ihr Kind auf dem Stuhl auf einem Fuß oder auf beiden Füßen? janein Schlingt Ihr Kind beim Sitzen die Beine um die Stuhlbeine? janein Hat Ihr Kind Probleme, einen Ball zu fangen? janein Hat Ihr Kind Probleme, das Schwimmen zu erlernen? janein Fällt es Ihrem Kind schwer, still zu sitzen? janein Braucht Ihr Kind Routine? janein Lässt sich Ihr Kind leicht ablenken? janein Hat Ihr Kind Asthma / Allergien / Ist es häufig erkältet? janein Ist Ihr Kind oft weinerlich? janein Hat Ihr Kind Konzentrationsschwierigkeiten? janein Hat Ihr Kind einen übermäßigen Speichelfluss? janein Hat Ihr Kind verhältnismäßig lange Daumen gelutscht / Schnuller genommen? janein zurückweiterSeite 3/3 Anrede (Pflichtfeld)HerrFrauDivers Mitteilung Möchten Sie meinen Newsletter erhalten? Ja, ich möchte mich zum Newsletter anmelden. Einverständniserklärung Sie sind damit einverstanden, dass ich Ihnen persönlich auf Sie zugeschnittene Werbung (insbesondere Kundeninformationen, Einladungen und Informationen zu Veranstaltungen) per E-Mail und wahlweise per Telefon (Mobil) zukommen lasse. Wie ich ihre personenbezogenen Daten verarbeite, können Sie den Informationen zum Datenschutz entnehmen. Diese sende ich Ihnen auf Anfrage, auch gerne zu. Widerrufsmöglichkeit Selbstverständlich können Sie ihre Einwilligung jederzeit ohne Angabe von Gründen mir gegenüber per E-Mail an datenschutz@nicolegollan.de mit Wirkung für die Zukunft ganz oder teilweise widerrufen. 5. Spam-Abwehr Bitte beweise, dass du kein Spambot bist und wähle das Symbol Flagge. Sendenzurück
